Nom

Photographie

d'identité

(collée)

Réservé à l'administration

Консулын ажилтан бөглөнө

А. Виз олгосон үндэслэл

ГИХАЭА-ны зөвшөөрөл

урилга

Дугаар  :

Огноо   :

Бусад үндэслэл :

� Яаралтай     ‘ Энгийн

Б. Шийдвэр

Олгох визийн

Aнгилал            “________”

Ялгаа

£ Нэг удаа орох

£ Нэг удаа орох / гарах

£ Хоëр удаа орох / гарах

£ Олон удаа орох / гарах

      зургаан сар / нэг жил

£ Дамжин өнгөрөх

      нэг удаа / хоёр удаа

Он, сар, өдөр ____________

Гарын үсэг ______________

Олгосон визийн үлдэх хэсгийг энд наана.

В. Визийн хураамж

 Бэлэн бус

Хураамжийн дүн ____ евро

Он, сар, өдөр ___________

Prénom(s)

Autre(s) nom(s)

Date de naissance (j/m/a)

Ville et pays de naissance

Nationalité

Sexe   M £ F £

Adresse complète

N°, rue    

Ville et code postal

Pays       

Téléphone/télécopie:

Adresse électronique:

Profession

Employeur (nom et qualité)

Adresse complète de l'employeur

Téléphone/télécopie:                            

Situation de famille        £ Célibataire £ Marié(e) £ Séparé(e) £ Veuf(ve)

Nom et prénoms du conjoint

Nationalité du conjoint

Enfants  (remplir si vos enfants sont inscrits sur votre passeport et voyagent avec vous)

Nom et prénom (s)

Date et lieu de naissance (j/m/a)

Nationalité

Type de passeport

£ national

£ de service

£ diplomatique

Numéro de passeport

Autorité ayant délivré le passeport

Délivré le

Expirant le

Délivré à

Motif précis de votre voyage

Votre référence en Mongolie

Nom de l'hôte ou de la société:

Adresse complète:

Téléphone/télécopie:

Votre adresse temporaire en Mongolie:

Téléphone/télécopie:

Moyens de financement utilisés au cours de votre séjour:

£Argent liquide £ Cartes de crédit £Autres

Durée de séjour

Visa demandé

pour une durée de  _____  jours

En cas de transit, avez-vous une autorisation d'entrée dans le pays de destination finale?

Date d'arrivée

Date de départ

Moyens de transport

Visa demandé pour £ Entrée et sortie unique,  £ Deux entrées et sorties,  £ Plusieurs entrées et sorties,

                                £ Entrée unique, £ Transit unique £ Deux transits